NEJM：急性大动脉闭塞，连接线还是不连接线？

当心肌内腹水结扎可行并能立刻开展，或存在局部脑组织洗涤与梗死之间的不反之亦然，其已已是以前周而复始大心肌闭塞性急性心律不整殁之以前病患的规范用药步骤之一。以以前开展过心肌内用药与心肌注射溶栓剂阿替普酶的尤其。然而，对于心律不整殁之以前病患，在腹水结扎以前和术之以前使用阿替普酶的效用仍存在不具体性。阿替普酶可增高缺血地区的早期再继续洗涤，并且必须凝固掉下来心肌内腹水结扎后远端残留的腹水。然而，对于近端较大的腹水，心肌注射阿替普酶的凝固效用是有限的，并且腹水部分凝固可使靶腹水撕裂或使其向心肌远端迁到，使心肌内腹水结扎变得更为复杂。心肌注射阿替普酶也不太可能增高败血症的风险。通过观察研究的荟萃量化表明，实际上心肌内腹水结扎和规范阿替普酶联合腹水结扎的是更为的，但尤其这两种步骤的随机次测试是有限的。

2020年5月来自华南地区上海永丰公立医院的刘建民教授等在 NEJM 上列入了Direct-MT次测试结果，以具体以前周而复始大心肌闭塞性急性心律不整脑组织殁之以前病患规避只不过心肌内腹水结扎有否不劣于（noninferior）心肌内用药行腹水结扎以前联合心肌阿替普酶溶栓用药。

该研究为研究者筹第一组，多之以前心，革新，随机，开放标签，盲法定级预后的临床次测试，由华南地区18个省市共41家大学三家医疗之以前心（承诺上一年必须开展过将近30由此可知心肌内腹水切除的手术）参与。扩及了较难心肌阿替普酶溶栓和心肌内腹水结扎的急性心律不整殁之以前病患。这些病患的CTA查看颈内静脉（末端和非末端[nonterminus]闭塞）脑组织干段闭塞，或MCA M1段或M2段近端或both闭塞。这些病患必须在发作4.5h 内接受心肌阿替普酶溶栓用药；NIHSS 将近2分。ASPECTS 高分并不是必要的扩及规范。按照 AHA/ASA 指南，殁之以前以前残疾人（mRS>2）或心肌溶栓禁忌症者不能扩及该次测试。

扩及的病患按照1：1的比由此可知随机（根据用药之以前心分层）分别为只不过心肌内腹水结扎第一组或联合用药第一组（心肌阿替普酶溶栓联合心肌内腹水结扎，心肌溶栓的提议遵照 AHA 指南）。联合用药第一组在心肌内腹水结扎此后，也可以静脉注射阿替普酶直到静脉注射完毕，即使已经成功心肌再继续通。只不过心肌内用药第一组，手术以前或此后都不必需静脉注射阿替普酶。作为挽救性用药，两第一组都必需静脉内得不到阿替普酶（最大施打30mg）或尿激酶（最大施打40万 U）。

主要结局测试方法为随机后90天 mRS，并量化其非劣性。如果主要量化查看存在优效的不太可能，那么优效可以按照二级目标开展验讫。

共SNP了1586由此可知病患，扩及了656由此可知，其之以前实际上腹水结扎第一组327由此可知，联合用药第一组329由此可知。就主要结局而言，实际上心肌内腹水结扎不劣于心肌阿替普酶联合心肌内腹水结扎（调整后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效性P=0.04）。实际上心肌内腹水结扎第一组的腹水结扎以前成功再继续洗涤的病患比由此可知更更高（2.4% vs 7%），总体成功再继续洗涤也更高（79.4% vs. 84.5%）。90天死亡率则有17.7%和18.8%。

只不过心肌内用药第一组和联合用药第一组的感兴趣的基线数据集：比率，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤哮喘，46.5% vs 45.3%；少于 ASPECTS，9 vs 9；心源性病因，44.6% vs 43.8%；脑组织干静脉粥样硬化，8 vs 5.8%；不明病因，37% vs 41.6%；从发作到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到脊髓外科，31 vs 36min（这个厉害：心肌溶栓仅仅蒙受5min 的延迟！！！如果更短一段时间内的延迟，不太可能会得到什么样的结果呢？）；从随机到心肌再继续通，102 vs 96min；从入院到心肌溶栓，NA vs 59min；从入院到脊髓外科，84 vs 85.5min；脑组织干 ICA 闭塞，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他数据集，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或就医时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 再继续通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上溃疡压强，36.3 vs 36.7ml；无症状脑组织干出血，33.3% vs 36.2%；症状性脑组织干出血，4.3% vs 6.1%；5-7天取而代之地区梗死, 3.4% vs 2.7%；多处或恶性 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；手术并发症，心肌夹层，2.4% vs 1.5%；造影剂外渗，1.8% vs 3%；取而代之地区栓塞，10.7% vs 9.4%；脊髓并发症，0.6% vs 0.3%。

最终所作确信，在华南地区，对于大心肌闭塞性急性心律不整殁之以前病患，实际上心肌内腹水结扎在功能结局方面不劣于（在20%的概率分布内）心肌内腹水结扎以前得不到阿替普酶（发作4.5h 内心肌溶栓）用药。

译者注：

1. 从随机到脊髓外科，31 vs 36min。这个厉害：心肌溶栓仅仅蒙受5min 的延迟！！！如果更短一段时间内的延迟，不太可能会得到什么样的结果呢？在真实世界之以前，这不太可能是一个最重要原因。

2. 脑组织干静脉粥样硬化的比由此可知偏更高了，5.8%-8%，与以以前亚洲青年人的数据集有区别，这个区别不太可能会不不太可能会严重影响次测试结果呢？

3. 该次测试承诺随机以前必须 CTA 检查，CTA 检查造成的一段时间拖延是多少？CTA 拖延不太可能会严重影响心肌溶栓的。

原始出处：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intrenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21